東 日 本 大 震 災 等 被 災 し 志 願 者 へ 検 定 料 等 免 除
越 教 育 大 学 で は ， 東 日 本 大 震 災 ， 長 野 県 北 部 地 震 ， 福 島 第 一 原 子 力 発 電 所 の 事 故又 は 熊 本 地 震 で 被 災 し た 方 の 進 学 機 会 の 確 保 を 図 る 観 点 か ら ， 平 成 3 0 年 度 学 校 教 育 学 部 入 学 試 験 の 実 施 に 当 た り ， 下 記 の と お り 特 別 措 置 を 実 施 し ま す 。
記 特 別 措 置 内 容
成 」 0 度 越 教 育 大 学 学 校 教 育 学 部 入 学 試 験 一 般 入 試 前 期 ・ 後 期 及 び 推 薦 入 試 係 検 定 料 1 7 , 0 0 0 円 全 額 免 除 ， 入 学 料 及 び 授 業 料 全 額 又 半 額 免 除
免 除 対 象 者
( 1 ) 東 日 本 大 震 災 ， 長 野 県 北 部 地 震 又 熊 本 地 震 け 災 害 救 助 法 適 用 さ い 地 域 被 災 し 志 願 者 ， 以 い 当 者
① 主 家 計 支 持 者 所 自 宅 家 屋 全 壊 ， 大 規 模 半 壊 ， 半 壊 ， 流 失 し 場 合
② 主 家 計 支 持 者 死 亡 又 行 方 不 明 場 合
( 2 ) 居 住 地 福 島 第 一 原 子 力 発 電 所 事 故 ， 帰 還 困 難 区 域 ， 居 住 制 限 区 域 及 び 避 難 指 示 解 除 準 備 区 域 指 定 さ 者
免 除 方 法
検 定 料 免 除 い ， 出 願 後 申 請 返 還 し ま 。 し ， 出 願 時 ， 必 検 定 料 振 込 必 要 ま 。 入 学 料 及 び 授 業 料 免 除 い ， 入 学 手 続 時 知 し ま 。 申 請 方 法
検 定 料 免 除 許 可 申 請 書 兼 返 還 請 求 書 証 明 書 類 を 添 付 ， 申 請 し く さ い 。 必 要 証 明 書 類
免 除 対 象 必 要 書 類
主 家 計 支 持 者 所 自 宅 家 屋 全 壊 ，大 規 模 半 壊 ， 災 証 明 書 写 し 可 半 壊 ， 流 失 し 場 合
主 家 計 支 持 者 死 亡 又 行 方 不 明 場 合 死 亡 又 行 方 不 明 を 証 明 書 類 居 住 地 福 島 第 一 原 子 力 発 電 所 事 故 ，帰 還 困 難 区 域 ， 被 災 証 明 書 写 し 可
居 住 制 限 区 域 及 び 避 難 指 示 解 除 準 備 区 域 指 定 さ 者
検 定 料 免 除 申 請 期 間
成 」 0 1 9 日 金 ～ 成 」 0 「 8 日 水 消 印 効 検 定 料 免 除 申 請 書 提 出 先
越 教 育 大 学 入 試 課
〒 9 4 」 - 8 5 1 「 新 潟 県 越 市 山 屋 敷 町 番 地
※ 封 筒 表 検 定 料 免 除 申 請 書 在 中 朱 書 し く さ い 。 問 い 合 わ せ 先
検 定 料 免 除 関 こ
越 教 育 大 学 入 試 課 電 0 「 5 - 5 「 1 -」 「 9 4 入 学 料 及 び 授 業 料 免 除 関 こ
越 教 育 大 学 学 生 支 援 課 電 0 「 5- 5 「 1 - 」 「 8 6
検定料免除許可申請書 兼 返還請求書 次ページ以降 様式を印刷し 使用し く さい。 東日本大震災，長野県北部地震，福島第一原子力発電所 事故 被災し 方
熊本地震 被災し 方
別記第１号様式 第 条関係
東日本大震災等に係 検定料免除許可申請書兼還付請求書
日 越教育大学長 殿
記に ， 成30 越教育大学入学試験に係 検定料 免除申請及び検定料相当 額 還付請求をし す。
申請 出願 者氏名 印
住 所
電話番号
検定料負担者氏名 学部
印
住 所
電話番号
免除許可申請す 入学試験種別
学 部 □ 推薦入試 □ 一般入試 前期 □ 一般入試 後期
大学院 □ 前期募集 □ 中期募集 □ 後期募集
理 由
□ 東日本大震災で被災 □ 長野県北部地震で被災
□ 居 住 地 福 島 第 一 原 子 力 発 電 所 事 故 に ， 帰 還 困 難 区 域 ， 居 住 制 限 区 域 及 び 避難指示解除準備区域に指定
被災状況等
□ 主た 家計支持者 所 す 自宅家屋 全壊，大規模半壊，半壊，流失
□ 主た 家計支持者 死亡又 行方不明
□ 居 住 地 福 島 第 一 原 子 力 発 電 所 事 故 に ， 帰 還 困 難 区 域 ， 居 住 制 限 区 域 及 び 避難指示解除準備区域に指定
添付書類
□ 災証明書(写し可) □死亡又 行方不明を証明す 書類 □被災証明書(写し可)
Ａ 枚
検定料相当額 還付請求
※
還付請求金額 円
還付請求理由 検定料免除許可
還付金振込先
銀行 等
本・支店
預 金 種 別 普通預金 ・ そ 他 銀行等
口 番 号
記号 番号
うち 銀行
口 名 義 カタカナ
申請者又 検定料 負担者に限 す
※ 学 部 返還請求金額 検定料相当額を記入 試験につ 1】,000円 例 推薦入試及び前期日程に出願した場合 34,000円
※ 大学院 返還請求金額 検定料相当額を記入 試験につ 30,000円 例 前期募集及び中期募集に出願した場合 【0,000円
別記第１号様式 第 条関係
熊本地震に係 検定料免除許可申請書兼還付請求書
日 越教育大学長 殿
記に ， 成30 越教育大学入学試験に係 検定料 免除申請及び検定料相当 額 還付請求をし す。
申請 出願 者氏名 印
住 所
電話番号
検定料負担者氏名 学部
印
住 所
電話番号 免除許可申請す 入学試験種別
学 部 □ 推薦入試 □ 一般入試 前期 □ 一般入試 後期
大学院 □ 前期募集 □ 中期募集 □ 後期募集
理 由
熊本地震で被災 被災状況等
□ 主た 家計支持者 所 す 自宅家屋 全壊，大規模半壊，半壊，流失
□ 主た 家計支持者 死亡又 行方不明 添付書類
□ 災証明書(写し可) □ 死亡又 行方不明を証明す 書類 検定料相当額 還付請求
※
還付請求金額 円
還付請求理由 検定料免除許可
還付金振込先
銀行 等 本・支店 預 金 種 別 普通預金 ・ そ 他
銀行等
口 番 号
記号 番号
うち 銀行
口 名 義 カタカナ
申請者又 検定料 負担者に限 す
※ 学 部 返還請求金額 検定料相当額を記入 試験につ 1】,000円 例 推薦入試及び前期日程に出願した場合 34,000円
※ 大学院 返還請求金額 検定料相当額を記入 試験につ 30,000円 例 前期募集及び中期募集に出願した場合 【0,000円
Ｂ
